ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ ДОБРОВІЛЬНОЇ ЗГОДИ НА ПРОВЕДЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ З ВИКОРИСТАННЯМ ПОЛІГРАФА
Я,________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові)
адреса:____________________________________________________________
_________________________________________________________________
дата народження: _________________ моб. телефон ________________________
засвідчую, що перебуваю в належному психічному і фізіологічному стані та без примусу прийняв(ла) рішення про участь у проведенні дослідження з використанням поліграфа.
Я ознайомлений(на) з умовами проведення дослідження з використанням поліграфа, а саме:
- Відмова від проведення дослідження не може трактуватися як приховування мною інформації чи призводити до обмеження моїх прав, свобод та законних інтересів.
- Перед початком дослідження я буду ознайомлений(а) із тематикою питань, що будуть мені поставлені.
- Я маю право на будь-якому етапі дослідження відмовитися від подальшого його проведення.
- За результатами дослідження буде складений висновок, який буде переданий замовнику разом зі всіма матеріалами дослідження.
- Проінформований(на), що дослідження не зашкодить здоров’ю.
Інформую, що не перебуваю в жодному з наведених нижче станів:
- в стані алкогольному чи наркотичному сп’янінні;
- гострий період соматичних та/або психічних розладів та психіатричних захворювань;
- гострий больовий синдром, інтоксикація організму;
- захворювання, що супроводжуються вираженою серцево-судинною, дихальною недостатністю;
- травми, анатомічні дефекти та обмороження пальців рук;
- вроджене чи набуте слабоумство;
- вживання сильнодіючих препаратів або психотропних речовин, що впливають на функціонування нервової, серцево-судинної чи дихальної системи;
- перебування у стані вагітності;
- перенесення інфаркту та/або інсульту за останній рік.
Я висловлюю згоду на проходження мною дослідження з використанням поліграфа та зобов’язуюсь не протидіяти цьому дослідженню.
Мені роз’яснено, що будь-яка протидія з мого боку (завдання собі болю, надмірне вживання кави/чаю/енергетиків, прийом медичних чи інших препаратів, медитація, психологічні прийоми та інше) буде наслідком зупинки проведення дослідження та інформування замовника дослідження про спроби протидії.
Даю згоду на обробку своїх персональних даних.
___________________
(підпис особи)
Своє рішення приймаю добровільно, без примусу, тиску чи інших незаконних засобів впливу на мене з боку сторонніх чи зацікавлених осіб.
__________________
(підпис особи)
Я вільно володію українською та російською мовами. Я особисто обрав(ла) _____________________ мову для проведення дослідження.
Проти використання під час дослідження фото-аудіо-відеофіксації не заперечую. Надаю згоду на передачу результатів фото-аудіо-відеофіксації замовнику дослідження.
__________________
(підпис особи)
Мені роз’яснено наступне:
- Тривалість дослідження в середньому від 1 до 2 годин.
- Жодним чином не намагатися протидіяти дослідженню та не створювати умови для спотворення результату дослідження. Спроби протидії та обману завжди виявляються, а такі дії кваліфікуються як протидія дослідженню.
- Питання, які задає поліграфолог|, можуть стосуватися не лише тематики дослідження, а й інших сторін мого життя. Ці питання носять методичний характер, висновки за ними не формуються. При цьому гарантована відсутність питань сексуальних схильностей, політичних поглядів і віросповідання.
- Дослідження не шкодить життю і здоров’ю людини. Процедура дослідження з використанням поліграфа організована за особливими правилами, у ході неї за допомогою поліграфа здійснюється реєстрація і оцінка фізіологічних реакцій людини на стимули – запитання.
- На будь-яке питання, поставлене поліграфологом, необхідно відповідати коротко і стисло (варіанти відповідей: «так» / «ні» / «не знаю»). При цьому, одні і ті ж питання можуть ставитися кілька разів, що дозволяє виключити випадкові реакції на деякі з них.
__________________
(підпис особи)
Даю добровільну згоду на передачу всіх матеріалів та результатів дослідження Замовнику та зберігання поліграфологом дослідження на період, необхідний для їх опрацювання.
__________________
(підпис особи)
Після закінчення дослідження засвідчую, що претензій до спеціаліста поліграфолога та умов проведення дослідження не маю.
__________________
(підпис особи)
“___” ___________ 20__ року
Завантажити “Заяву про добровільну згоду на проходження дослідження із використанням поліграфа” в pdf:
Добровільна згода_ПОЛІГРАФ_зразок
Завантажити “Заяву про добровільну згоду на проходження дослідження із використанням поліграфа” у word:
Добровільна згода_ПОЛІГРАФ_зразок
#напудіє #напунавчає